붙임 1		참가신청서

제주 풀뿌리 영화인 네트워크 워크숍 참가신청서
과 정 명					신청경로
성 명					성 별
직 업					연 령
전화번호					E – M a i l
주 소
관련 경험 * 영화제, 영화상영회 등	행사명			행사기간			참여역할 및 참여정도 등
				2000.00.00.~2000.00.00.
				2000.00.00.~2000.00.00.
				2000.00.00.~2000.00.00.
활동사진 및 결과물 활용, 유의사항 동의여부		■ 교육활동사진 및 교육결과물 수집 및 이용 (재)제주영상·문화산업진흥원은 활동사진 및 결과물을 상업적인 목적으로 사용하지 않으며 제주영상·문화산업진흥원 홈페이지 및 On-Line, 시청자 참여 프로그램에 공개 및 활용할 수 있습니다. <활동사진 및 결과물 수집 및 이용 목적> (재)제주영상·문화산업진흥원에서 이루어지는 프로그램의 활동사진 및 결과물을 확보하여 과정 자료화 및 프로그램 홍보 등의 목적으로 활용할 수 있습니다. <참가 시 유의사항> 신청 취소는 시작 2일 전까지 유선을 통해 취소하여야 하며, 교육 하루 전 또는 당일, 취소하거나 연락없이 교육 불참 시 패널티가 부과됩니다. ※ 교육일로부터 3개월간 진흥원에서 실시하는 교육 참여 불가 □ 동의함 □ 동의하지않음
개인정보 수집, 조회, 활용 제공 동의서 관련 법: 개인정보 보호법 15조			■ 개인정보 수집 및 이용 (재)제주영상·문화산업진흥원은 교육프로그램의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. <개인정보를 제공받는 자> (재)제주영상·문화산업진흥원 교육 프로그램 담당 부서 및 지원기관 <개인정보의 이용 목적> (재)제주영상·문화산업진흥원에서 이루어지는 교육 프로그램의 교육 신청 지원자들의 기초자료를 확보하여 원활한 교육 추진을 위함 <이용 또는 제공하는 개인정보의 항목> 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 주소 등 <개인정보의 보유 및 이용기간> 신청일로부터 사업 종료 후 3년까지 <개인정보 수집 동의 거부의 권리> 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있으며, 본 자료는 교육기간 동안 보유하되, 탈퇴 및 제명 시 지체 없이 파기함 □ 동의함 □ 동의하지않음
위의 사항은 사실에 틀림없으며, <제주 풀뿌리 영화인 네트워크 워크숍> 과정에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 2023년 6월 일 신청자 (서명)

붙임 2		자기소개서

제주 풀뿌리 영화인 네트워크 워크숍 자기소개서

01. 본 과정에 지원하게 된 동기를 기술해 주시기 바랍니다.

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02. 영화제 또는 영화상영회(동아리, 커뮤니티 시네마 등) 관련 활동 경험을 기술해 주시기 바랍니다.

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03. 향후 제주 영화문화 활성화를 위해 추진하고 싶은 커뮤니티 시네마 분야가 있다면 기술해 주시기 바랍니다.

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04. 본 과정을 시작하기 앞서 바라는 점이 있다면 자유롭게 기술해 주시기 바랍니다.

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